翁某在中國(guó)人壽分公司處為自己購(gòu)買(mǎi)了一款終身保險(xiǎn)產(chǎn)品，15年后翁某患病，結(jié)果遭到拒賠。保險(xiǎn)公司稱(chēng)，按當(dāng)時(shí)的條款，翁某所患之病不在理賠范圍；按現(xiàn)在的合同條款，翁某的病在理賠范圍。那么，翁某所患之病究竟在不在理賠范圍？

理賠還是不理賠？這是一個(gè)問(wèn)題。

年近半百時(shí)，翁某在中國(guó)人壽分公司處為自己購(gòu)買(mǎi)了一款終身保險(xiǎn)產(chǎn)品，時(shí)間一晃便過(guò)去了15年。

(相關(guān)資料圖)

就在2022年2月，翁某因罹患疾病住院，治療期間做了冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)。出院后，翁某找保險(xiǎn)公司理賠，結(jié)果遭到拒絕，二者隨即引發(fā)糾紛。

對(duì)于拒賠緣由，保險(xiǎn)公司也在辯詞中給出回應(yīng)，其稱(chēng)翁某購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)間較早，按當(dāng)時(shí)的條款，翁某所患之病不在理賠范圍；但按現(xiàn)在的合同條款，翁某的病又在理賠范圍。

10月12日，關(guān)于這起理賠糾紛的一審判決書(shū)在裁判文書(shū)網(wǎng)公布。對(duì)此，法院到底會(huì)如何判決？

01

投保15年后患病遭拒賠

2007年6月，彼時(shí)49歲的翁某在中國(guó)人壽河南分公司處為自己購(gòu)買(mǎi)了一款人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，險(xiǎn)種是康寧終身保險(xiǎn)。

這款產(chǎn)品的基本保額是1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限是終身。雙方簽訂合同后，翁某一直按合同約定，如期繳納保費(fèi)。

人有旦夕禍福。距離購(gòu)買(mǎi)上述保險(xiǎn)大約過(guò)去15年時(shí)間，翁某罹患疾病，并于2022年2月住院接受治療。

據(jù)醫(yī)院的出院診斷顯示，翁某患有三種疾病，分別是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性腦梗死以及甲狀腺右側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)。

出院后，翁某找保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果保險(xiǎn)公司以翁某申請(qǐng)的是冠心病，不在公司條款責(zé)任范圍內(nèi)，故而拒絕向翁某進(jìn)行賠付。

隨即，二者之間引發(fā)理賠糾紛，翁某將中國(guó)人壽河南分公司告上法庭，要求向其支付保險(xiǎn)理賠金。

02

在理賠范圍VS不在理賠范圍

對(duì)于翁某要求其理賠的訴求，中國(guó)人壽河南分公司在庭審中也作出辯護(hù)回應(yīng)。

首先，中國(guó)人壽河南分公司承認(rèn)，翁某的確在其公司投保了相關(guān)產(chǎn)品。只不過(guò)，翁某購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)間較早，中國(guó)人壽河南分公司稱(chēng)按當(dāng)時(shí)的合同條款，翁某的病不在理賠范圍內(nèi)。

但是，中國(guó)人壽河南分公司同時(shí)又指出，要是按現(xiàn)在的合同條款，翁某的病在理賠范圍內(nèi)。

那么，翁某所患的疾病，究竟應(yīng)該是按過(guò)去的合同條款不進(jìn)行理賠呢？還是按現(xiàn)在的合同條款進(jìn)行理賠呢？

毫無(wú)疑問(wèn)，保險(xiǎn)公司顯然是選擇了前者，不然現(xiàn)在的這一理賠糾紛也就不會(huì)存在。

對(duì)此，法院到底會(huì)如何審理判決呢？

03

中國(guó)人壽分公司被判賠2萬(wàn)

法院經(jīng)過(guò)審理查明，康寧終身保險(xiǎn)的條款中有約定，被保險(xiǎn)人在合同生效之日起180天后初次發(fā)生、并在保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病(無(wú)論一種或多種)時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額的2倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。

其中，合同條款釋義中對(duì)重大疾病的界定包括有心臟病(心肌梗塞)；冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)；......等等。

法院認(rèn)為，翁某和中國(guó)人壽河南分公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合同合法有效，雙方均應(yīng)按合同履行各自義務(wù)。

保險(xiǎn)公司以翁某所患疾病是冠心病，不符合理賠條件為由而拒絕理賠，但在庭審中又辯稱(chēng)以現(xiàn)在條款的話又符合理賠條件，結(jié)合翁某出院檢查為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后心功能Ⅲ級(jí)，且進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架置入術(shù)。

對(duì)此，法院認(rèn)為，翁某所患疾病符合雙方約定的重大疾病，故對(duì)中國(guó)人壽河南分公司認(rèn)為翁某不符合重大疾病的辯駁理由不予支持。

最后，按照保險(xiǎn)合同約定，法院判決中國(guó)人壽河南分公司賠付翁某重大疾病保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。

同時(shí)翁某和保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同也繼續(xù)履行，但合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任終止。