中共北京市委北京市人民政府印發《關于深化醫療保障制度改革的若干措施》的通知

各區委、區政府，市委各部委辦，市各國家機關，各國有企業，各人民團體，各高等院校：

現將《關于深化醫療保障制度改革的若干措施》印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

中共北京市委

北京市人民政府

2022年4月2日

為貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題，進一步推進醫療保障高質量發展，在更高水平上保障和改善民生，加快建成具有首都特點的更加成熟定型的多層次醫療保障制度體系，結合本市實際，制定以下措施。

一、完善公平適度的待遇保障機制

(一)完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。持續加強改進基本醫療保險參保工作，增強全民參保意識，促進應保盡保。適應新業態發展，完善新業態從業人員參保繳費方式。穩妥推動職工基本醫療保險個人賬戶改革，規范個人賬戶使用范圍，改進個人賬戶計入辦法，實現個人賬戶定向使用，提高個人賬戶資金使用效率。

(二)嚴格落實醫療保障待遇清單制度。制定落實醫療保障待遇清單制度實施方案。嚴格執行基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。

(三)健全統一規范的醫療救助制度。建立健全重點救助對象醫療費用救助機制和防范化解因病致貧返貧長效機制，完善因病致貧救助認定條件，合理確定困難群眾政策范圍內自付費用比例，增強醫療救助的精準性和托底保障功能。繼續落實全額資助特困人員、最低生活保障家庭成員、低收入家庭成員等社會救助對象參加城鄉居民基本醫療保險政策。推進基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”結算，進一步減輕困難群眾醫療費用負擔。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

(四)促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大病醫療保障、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，支持開發符合首都特點、與基本醫療保險相銜接的普惠型商業補充醫療保險等產品，滿足人民群眾多層次的需求，構建首都多層次醫療保障體系。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。在保障信息安全和保護個人隱私的前提下，依法依規探索建立基本醫療保險與商業健康保險信息共享機制。鼓勵社會慈善捐贈，充分調動各方積極性，統籌推進慈善醫療救助。推進工會職工醫療互助保障與基本醫療保險制度的有機銜接，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。

(五)穩步建立全市長期護理保險制度。總結和系統評估石景山區試點工作，形成可復制、可推廣、可持續的長期護理保險制度體系。探索建立健全互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制和科學合理的待遇支付政策。制定適用于長期護理保險的失能評估標準。規范長期護理服務供給，支持養老、護理、康復、醫療相關產業融合發展。鼓勵社會力量參與經辦服務。制定本市長期護理保險試點實施方案及配套政策，在全市范圍內推開。

(六)完善重大疫情醫療救治費用保障機制。健全重大疫情醫保支付政策，在突發重大疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

二、健全穩健可持續的籌資運行機制

(七)完善籌資分擔和調整機制。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。根據首都經濟社會發展和企業個人可承受能力，動態調整職工基本醫療保險繳費比例，規范繳費基數政策。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，持續優化個人繳費和政府補助結構。

(八)加強基金預算管理和風險預警。堅決守住不發生系統性風險底線，堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，科學編制收支預算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，加強中長期精算和運行分析，健全運行風險評估、預警機制，確保收支平衡。

三、建立管用高效的醫保支付機制

(九)完善醫保目錄動態調整機制。嚴格執行國家醫保藥品目錄，清理規范本市非國家醫保藥品目錄品種，實現本市醫保用藥范圍和國家醫保用藥范圍的統一。優化調整本市醫院制劑、中藥飲片等支付范圍，制定醫保藥品管理措施。調整優化診療項目目錄，規范醫療服務設施支付范圍，支持醫療技術創新發展，將符合規定的創新醫療技術和器械納入醫保支付范圍。

(十)優化完善醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理，簡化醫藥機構定點申請條件，優化評估流程和協商談判機制，為群眾提供更加適宜的醫療和藥品服務。適應群眾就醫需求，支持“互聯網+醫療”等新服務模式規范發展，將符合條件的互聯網醫院等醫療機構納入協議管理。創新對定點醫療機構的綜合績效考評機制，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，將考評結果與預算管理、稽核檢查、定點協議管理等相關聯，實現對定點醫療機構的動態管理。

(十一)持續深化醫保支付方式改革。在總額預算下，不斷完善按疾病診斷相關分組付費、定額付費等多種方式并存的多元復合式醫保支付方式。完善醫院協商協調機制，科學制定總額預算，與醫療服務質量、協議履行情況和醫保費用效率掛鉤，實現總額管理提質增效。推廣住院按疾病診斷相關分組付費，配合做好按疾病診斷相關分組付費方式國家技術標準的制定及在本市的落地工作，將病種實施范圍擴大至全病組，建立完善以控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按疾病診斷相關分組付費管理體系。加快探索門診慢性病按人頭付費，研究探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。

四、健全嚴密有力的基金監管機制

(十二)改革完善醫保基金監管體制。落實本市推進醫療保障基金監管制度體系改革相關政策，全面提升醫保治理能力。進一步理順市、區監督職責，落實監管責任，建立健全基金監管體系。加強醫療保障公共服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。完善醫保基金監管社會監督員機制，用好社會力量監管。加強醫保基金監管能力建設，推進醫保監督執法機構專業化、標準化、規范化建設。

(十三)完善創新基金監管方式。堅持“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等多形式相結合的檢查制度。積極采用大數據、區塊鏈等新興技術，不斷完善醫保智能監控功能，動態優化調整監測指標，實現異常數據跟蹤聯動，推動基金監管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立定點醫藥機構信息報告制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。嚴格落實并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，鼓勵群眾和社會各方積極參與監督。

(十四)依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫保基金監管相關法規制度，規范監管權限、程序、處罰標準。建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度，強化守信激勵和失信懲戒。加強部門間相互配合、協同監管的聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

五、推進醫藥服務供給側改革和京津冀醫保協同發展

(十五)深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。平穩實施藥品、醫用耗材集中帶量采購。推進京津冀區域聯盟藥品、醫用耗材帶量采購，逐步形成跨省區域采購聯盟，探索形成“國家—區域聯盟—省(市)”三級采購體系。繼續擴大高值醫用耗材集中采購范圍。加強本市藥品、醫用耗材集中采購平臺建設，優化現有平臺招標、采購、交易、監督功能。完善藥品、醫用耗材編碼體系，加強數據對接，實現本市醫療保障數據共享、業務協同。落實醫藥價格和招采信用評價制度。

(十六)完善醫療服務價格形成機制。按照“抓好總量控制、強化調控并重、明確調整規則、注重平衡銜接”的思路，科學兼顧醫療機構、醫保部門、患者三方平衡，做好醫療服務價格項目規范調整，不斷完善調整規則，推動建立規范化、常態化的醫療服務價格動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。

(十七)增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系。加強全科醫生的培養和使用，強化基層全科醫療服務。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。推進仿制藥質量和療效一致性評價工作，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

(十八)促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，加強處方審核和點評，建立不合理用藥公示和約談制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度，充分體現不同崗位差異和醫務人員技術勞務價值。

(十九)深化京津冀醫保協同發展。深入貫徹落實京津冀協同發展戰略，持續做好京津冀三地醫保關系轉移接續，維護參保人員權益。持續推進三地異地就醫費用跨省直接結算，提升群眾異地就醫便利性。加強監管互助協同，積極開展跨區域費用協查、跨區域欺詐騙保案件查處等工作，保障醫保基金安全。全力支持雄安新區建設，兩地流動就業參保人員的基本醫療保險關系可按規定轉移，繳費年限按規定互認。

六、優化公共服務和經辦管理

(二十)優化醫療保障公共服務。優化全市醫療保障政務服務事項清單，實現與全國醫療保障經辦政務服務事項清單的統一。探索生育津貼發放和生育醫療費用報銷綁定“一站式”申領，方便群眾就醫結算。推進經辦便民工作，著力減材料、壓時限、推行“告知承諾”，推進醫療保障政務服務全程“網上辦”“掌上辦”。持續推進跨省異地就醫住院費用直接結算平穩運行，加快推進跨省異地就醫門診費用直接結算，不斷提升參保人員跨省異地就醫結算便利度。

(二十一)高起點高標準建設智慧醫保。按照統一標準，建立統一、高效、兼容、便捷、安全的一體化全市醫療保障信息系統，實現與國家醫療保障信息平臺互聯互通、數據共享。推進電子病歷、醫學影像、檢驗檢查等信息集成共享，進一步提升群眾在不同醫療機構間就醫的便捷性。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

(二十二)加強醫保服務管理能力建設。探索醫保基金征繳、異地就醫備案等業務向基層下沉，實現市、區、街道(鄉鎮)、社區(村)全覆蓋。加強監督執法隊伍、經辦服務隊伍建設，提升規范化、專業化、精準化水平。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。

(二十三)持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。更好發揮高端智庫等專業機構決策支持和技術支撐作用。

七、切實加強組織保障

(二十四)加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程，定期研究解決醫療保障改革重大問題。嚴格按照統一部署，健全工作機制，壓實工作責任，將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。

(二十五)推動法治保障。貫徹落實法治政府建設要求，加快推進醫療保障重點領域立法工作，規范行政執法，進一步提升依法決策、依法管理、依法辦事的能力。研究制定醫療保障領域普法規劃，加強普法宣傳教育，引導全社會增強醫保法治意識。

(二十六)強化協同配合。建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的協調和綜合配套。市醫保局負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決醫療保障制度改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向市委、市政府請示報告，確保各項改革任務有序推進。

(二十七)營造良好氛圍。各地區各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期，充分調動各方面支持配合醫療保障改革發展的積極性和主動性，凝聚社會共識。