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近日，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《意見》)明確，2022年6月底前，河南將啟動實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制，門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。

哪些門診病種可報銷？

多發(fā)病、常見病的普通門診費用

《意見》明確，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病 (以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。

門診看病能報銷多少？

符合政策至少報50%，適度向退休人員傾斜

《意見》指出，起付標準按次設(shè)定，原則上每次不超過50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準。

為何要這樣設(shè)定?省醫(yī)療保障局職工待遇保障處副處長程輝介紹，“主要有兩方面考慮：一是結(jié)合劃入個人賬戶的測算情況，通過政策約束減少無序就醫(yī);二是對基層醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準，既擴大了政策的受益面，又可通過政策引導(dǎo)參保人員基層就醫(yī)、減少基金支出”。

門診看病能報銷多少?在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

支付比例是多少?《意見》明確，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50%，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。“‘參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點’是首次提出。”程輝說。

個人賬戶使用范圍有哪些？

可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費用

據(jù)程輝介紹，個人賬戶的使用范圍有所調(diào)整，也是一項惠民福利。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

個人賬戶計入辦法怎么變？

單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金

關(guān)于職工個人賬戶改革，《意見》指出，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。(記者郭栩汝)

6月底前河南將實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制

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