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醫療機構資源分布情況實時展現，醫保基金收支平衡情況直觀可見，醫保結算情況隨時動態掌握，各項醫保業務在一塊屏幕上就能一覽無遺……這是金華今年新上線的全民安心醫保城市綜合管理平臺。通過這個平臺，全域醫保治理實現“一屏統攬、一網通管、一鍵智控”，一旦發現問題可以迅速跟蹤處理，全民安心醫保讓市民獲得感大幅提升。

今年初以來，金華把全民安心醫保城市作為數字化改革重大項目推進，投入近300萬元建設全民安心醫保城市綜合管理平臺1.0版。平臺全面整合醫保結算、DRGs支付、DRGs大數據監管、藥店“云監控”、人臉識別、智能審核、智能分析等八大業務系統，從實時結算、全民參保、基金收支、高效服務、智慧監管、支付改革、藥價監測七個維度跨部門歸集數據展開深入分析，為醫保決策提供支撐。

在這里，醫保基金可以實現“一網通管”。根據醫保基金歷年收支數據情況，平臺建立基金運行監測模型，實行全過程管理，對月度基金支付超標的異常情況及時分析，若發現醫療機構撥付數據異常、某費用類別不合理增長等異常情況即刻約談;根據醫保結算藥品明細數據，平臺會對藥品分種類、分適應癥、分支付標準進行分析，按照用量排名篩選，實現藥品用量全過程掌控，以便及時調整采購量指標，緩解老百姓用藥緊張情況;根據參保人參保、社區醫療服務、就醫管理等指標，平臺還會提取和識別參保人員年齡分布、參保險種、健康趨勢、就醫偏好、區域分布等特征，勾勒活動軌跡，構建個人畫像分析模型，實現對參保人員全生命周期實時掌控。

在這里，基金監管實現“一鍵智控”。針對DRGs付費后出現的違規問題和監管難點、堵點，平臺會篩選出疑點數據、重點醫院并預警，市本級不合規病例從2020年年初每月4600例降至600例，每月減少不合理支出近100萬元;針對部分醫療機構亂收費、亂開藥、大檢查等問題，平臺會對醫療服務進行事前提醒、事中警示、事后分析，今年上半年扣除違規醫保基金475萬元;針對“網訂店送”醫保結算服務中的異常數據，平臺會篩選超時、結算失敗、拒單率最高的10家藥店，由醫保部門約談，并邀請技術人員現場解決問題，遠程監管醫保刷卡結算行為，嚴查冒用他人醫保結算憑證、醫保目錄外串換、保健品串換等現象。

“醫療領域普遍存在過度醫療行為，如何有效破解是世界性難題。國家鼓勵有條件的地區探索醫保支付方式改革，金華被列為試點市。金華全民安心醫保城市綜合管理平臺，就是以醫保基金支付為主線，歸集就醫數據，通過數據建模分析，精準確定各病組醫保支付標準，重塑支付制度，實現醫保基金精細化管理。”金華市醫保局相關負責人表示。

平臺上線以來，醫院、醫生控費內生動力不斷增強，檢驗檢查、藥占比、百元耗材均呈下降趨勢;醫保基金支出精準可控，預計年度增長率可從20%下降至7%左右，今年1月至6月，僅市本級門診基金可節省1965.3萬元;過度醫療難題得到有效破解，累計為群眾減輕就醫負擔6.83億元。(章馨予)

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