日前，省政府辦公廳發布《陜西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。

按照《實施方案》，到2022年底，我省全面建立職工醫保普通門診統籌制度，普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%;職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善;門診醫療費用支付方式改革穩步推進，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全。

同時，《實施方案》要求各統籌地區，2022年6月底前研究出臺具體實施辦法，2022年12月底前建立職工醫保普通門診統籌制度，統一全省職工醫保門診慢特病病種，與落實職工醫保個人賬戶計入辦法同步實施。

“通過這次改革，從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現制度內基金統籌共濟。”省醫保局相關負責人表示。

落實個人賬戶計入辦法

單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金

《實施方案》提出，按照國家要求，統一職工醫保個人賬戶計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統籌地區醫保部門會同財政部門根據基金運行實際確定。

這項改革實施的背后，實際上是對醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構的調整。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

表面上看，個人賬戶新計入的金額減少了，但并不意味著個人的醫療保障權益會受到損失。因為這筆錢并沒有“丟失”，而是用來增強門診保障的大“基金池”，使醫保統籌基金的錢增加了。增加的這筆錢主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇，這就是共濟保障的核心內容。大多數人年輕的時候患病較少，到年老的時候需要花費較高的醫療費用，但是僅靠個人賬戶的個人積累是有限的。改革后，在不增加繳費負擔的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統籌基金報銷，更好地解決患病人群治療需求。

此外，《實施方案》強調，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。

擴大并規范個人賬戶使用管理

可支付配偶、父母、子女醫療費用

按照《實施方案》，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。《實施方案》有助于推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

實際上這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。小共濟就是家庭共濟，就是職工個人賬戶原來只能個人用，現在個人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，都可以由個人賬戶來支付。比如說，過去，大部分健康人群的醫保個人賬戶存在結余現象，而少部分人群的個人賬戶入不敷出。實施改革后，醫保個人賬戶可以激活沉積的資金，用于支付配偶、父母、子女看病、買藥等由個人負擔的醫療費用。實施改革后，醫保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。

建立普通門診統籌保障機制

統籌政策范圍內支付比例不低于50%

職工醫保普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用。

按照《實施方案》，改革實施后，職工醫保普通門診統籌政策范圍內支付比例不低于50%。將進一步完善付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

同時，按照統籌共濟、保障基本、平穩過渡、政策連續原則和既盡力而為又量力而行的指導思想，《實施方案》要求綜合考慮統籌地區基金承受能力、次均門診費用、就診次數等因素，科學合理確定職工醫保普通門診統籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。

實施門診共濟保障機制后，日常門診治療納入醫保報銷，醫保基金離老百姓的“距離”更近了，不僅可以化解門診費用的風險，還可以促進從疾病費用保障向健康管理延伸，引導基層醫生積極開展健康管理和慢病管理，從源頭促進國民健康，同時控制醫療費用增長，提高醫保基金使用頻率。

鼓勵患者在門診就醫

個人負擔較重的疾病將納入職工醫保門診慢特病保障范圍

多年來，我國基本醫保制度以保住院為重心，住院的醫保報銷比例較高。門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫保統籌基金報銷外，其他普通門診醫療費用都只能通過個人賬戶支付。

職工基本醫保門診共濟保障制度則將參保人員符合規定的普通門診醫療費用也納入醫保統籌基金保障。

按照《實施方案》，完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫保門診慢性病、特殊疾病保障工作，統一全省職工醫保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

同時，《實施方案》還提出，職工醫保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，適當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等專科醫療機構支付比例。

優化門診醫藥服務監督管理

以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，很重要的一點就是做好改革前后的政策銜接，統籌做好醫保資金的籌集、監管、審核和給付等工作，嚴格執行基金收、支、余預算管理制度;建立個人賬戶全流程動態管理，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。

《實施方案》強調，強化對醫療行為和醫療費用的監管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創新門診就醫服務管理辦法，參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫療機構門診就醫購藥直接結算。健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。完善全省統一的醫療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫直接結算。

事實上，只有確保醫保基金安全高效、合理使用，才能切實提升群眾獲得感、幸福感。（記者 楊靜）